SURAT PERNYATAAN PT TASPEN PERSERO

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                           : 

Tempat tanggal lahir    : 

Pendidikan terakhir      : 

Alamat pada KTP        : 

Alamat domisili           : 

No Telp/Alamat email  : 

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya:

1.        Bersedia mengikuti seluruh prosedur dan tahapan seleksi;

2.        Tidak pernah diberhentikan secara tidak dengan hormat sebagai Pegawai di Instansi Pemerintahan/Swasta;

3.        Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap;

4.        Tidak memiliki hubungan sebagai berikut:

a.       Ayah/Ibu/Anak/adik/kakak dengan Direksi dan Dewan Komisaris PT TASPEN (PERSERO);

b.      Anak/menantu dari Karyawan PT TASPEN (PERSERO) yang masih memiliki masa kerja lebih dari 2 (dua) tahun dari batas usia pensiun, TMT pensiun  di atas 27 Juli 2017;

5.        Bersedia menyerahkan Ijazah Asli terakhir yang diakui PT TASPEN (PERSERO) pada saat akan mengikuti Tes Kesehatan;

6.        Belum pernah menikah dan bersedia untuk tidak menikah selama 2 (dua) tahun terhitung sejak melaksanakan Pendidikan dan Pelatihan Pra Kerja/Orientation Training (OT);

7.        Bersedia menjalani Ikatan Dinas selama 3 (tiga) tahun sejak melaksanakan Pendidikan dan Pelatihan Pra Kerja/Orientation Training (OT);

8.        Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;

9.        Bersedia menanggung segala biaya alat tulis, transportasi, dan akomodasi selama proses seleksi dari tempat tinggal Saya (domisili) ke lokasi seleksi;

10.    Bersedia mengganti seluruh biaya Tes Kesehatan apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus Tes Kesehatan;

11.    Apabila dalam masa ikatan dinas selama 3 (tiga) tahun Saya mengundurkan diri atau diberhentikan karena kesalahan Saya, maka Saya bersedia membayar denda sebesar Rp100.000.000,00 (seratus juta rupiah);

                                                   

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh PT TASPEN (PERSERO) apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar.

	04 MEI 2015
MENGETAHUI,	Materai Rp6000,- YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
ORANG TUA/WALI
(           )           (           )	(               )