CONTOH SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

SURAT PERNYATAAN

 

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                                                 : ………………………………………………………

Jenis Kelamin                          : ………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir   : ………………………………………………………

Usia                                                    : ………………………………………………………

Pekerjaan/Jabatan             : ………………………………………………………

Alamat                                             : ………………………………………………………

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya:

Tidak pernah menggunakan dan tidak akan pernah terlibat narkoba dalam bentuk apapun.

Saya bersedia dituntut dipengadilan apabila jika saya melanggar yang tertulis dari surat ini. Saya bersedia menerima segala tindakan / sanksi yang diberikan oleh pihak terkait, apabila dikemudian hari Saya terbukti menggunakan atau terlibat narkoba maka saya bersedia menerima konsekwensinya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS

Kelurahan/Desa…………

	Dibuat di		: ………………………
	Pada tanggal		: ………………………
		Pembuat Pernyataan,
	Materai

Rp.6.000

                                                                 (………………………………)